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Aminta UNISIN
Corso Cesare Correnti, 58 - 10136 Torino
Telefono: 011 8136795 Lun-Giov 15.00-17.30
info@amintaunitasindacale.com
https://www.amintaunitasindacale.com

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Metodo di Pagamento: Bonifico Bancario

Dati cliente

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Data di nascita: 05-02-2023
Codice Fiscale:

Indirizzo:
Città:
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Informativa sottoscrizione

Il Contraente dichiara di aver preso visione ed accetto, prima della sottoscrizione della polizza, i seguenti documenti: Gli allegati 3 e 4 Le condizioni di polizza Dichiara inoltre di non essere a conoscenza di fatti o circostanze che potrebbero determinare richieste di risarcimento nei suoi confronti rispetto alle garanzie assicurative a cui intende aderire

Firma del contraente/assicurato:.................................................

Adeguatezza

Il Contraente dichiara:
di NON avere altre coperture assicurative sullo stesso rischio
di essere consapevole che il contratto prevede scoperti e franchigie

Firma del contraente/assicurato:.................................................

Trattamento dei dati personali

Il Contraente, preso atto dell'informativa resa ai sensi del D.Lgs. n.196/03, autorizza Aminta srl , al trattamento dei suoi dati personali, compresi quelli sensibili, per le finalità assicurative e con le modalità indicate nella stessa informativa

Firma del contraente/assicurato:.................................................

Supporto Documentazione

Dichiaro di voler ricevere e trasmettere la documentazione sotto specificata con le modalità di seguito indicate:
La documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalla normativa vigente: Altro supporto durevole (file in formato PDF a mezzo E-mail)
La polizza per l'apposizione della relativa sottoscrizione: Altro supporto durevole (file in formato PDF a mezzo E-mail)
Le comunicazioni previste dalla normativa vigente nel corso dell'assicurazione: Altro supporto durevole (file in formato PDF a mezzo E-mail)

Firma del contraente/assicurato:.................................................

Polizza

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Premio:

Informazione per il pagamento

Istituto Bancario: Banca d'Alba
Intestato ad: Convenzione UNISIN
IBAN: IT 51 X 08530 01001 000000263392

IMPORTANTE!
Scrivere nella causale (Senza Modifiche): CONVENZIONE

Ti chiediamo di effettuare il pagamento preferibilmente entro 3 giorni dalla data di iscrizione.
L'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno di valuta fissa indicata sul bonifico al Broker.